Bent u van plan om een richtlijn te ontwikkelen? Dan krijgt u hier enkele handvatten.
Er zijn tal van goede (internationale) handleidingen beschikbaar voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen, met elk met hun eigen insteek en lokale accenten. Maar de grote mijlpalen van richtlijnontwikkeling zijn steeds dezelfde. We sommen ze hier op.
 
  Fase
  Stappen
Voorbereiding
-       Onderwerp bepalen en doelgroep vastleggen
-       Bestaande richtlijnen identificeren
-       Multidisciplinaire werkgroep samenstellen
Literatuuronderzoek
-       Uitgangsvragen opstellen
-       Zoekstrategie bepalen en zoekactie uitvoeren
-       Literatuur selecteren
-       Literatuur beoordelen
Opstellen van de richtlijn
-       Aanbeveling formuleren
-       Implementatie voorbereiden en richtlijn uittesten
Actueel houden van de richtlijn
 
 
Voorbereiding
 
Stap 1
Men begint uiteraard niet zomaar aan een richtlijn; er moet een reële behoefte voor bestaan. Volgende punten worden in overweging genomen: is de topic relevant binnen de gegeven gezondheidszorgcontext? Vormt de huidige zorg een probleem, dat door de richtlijn kan verbeteren? Is er voldoende wetenschappelijk bewijs met betrekking tot het onderwerp van de richtlijn? Is consensusvorming haalbaar? Is de implementatie (toepassing in de praktijk) van de richtlijn een haalbare kaart? Op basis van deze overwegingen, legt men het onderwerp, het doel en doelgroep van de richtlijn vast.
 
Stap 2
Het loont de moeite om eerst via enkele online richtlijndatabanken (GIN, NGC, EBMPracticeNet,…) na te gaan of er over het onderwerp al een richtlijn bestaat. Zo ja, kan deze beoordeeld worden met het AGREE II-instrument. Doorstaat ze deze toetsing, dan kan ze aan de hand van de ADAPTE-methode  worden aangepast aan de Belgische situatie. De ADAPTE Collaboration is een internationale werkgroep van onderzoekers en richtlijnontwikkelaars die een handleiding heeft ontwikkeld voor het ‘adapteren’ of aanpassen van richtlijnen aan de lokale context.
 
Stap 3
Eens u weet welke richting u uitgaat, kan de multidisciplinaire werkgroep worden samengesteld. Multidisciplinair betekent dat alle voor de richtlijn relevante disciplines zo veel als mogelijk in de werkgroep vertegenwoordigd zijn (specialisten, huisartsen, paramedici, epidemiologen, apothekers, psychologen, diëtisten, gezondheidseconomen,…). Ook patiëntenvertegenwoordigers hebben er hun plaats. Hun unieke ervaringsdeskundigheid zal de richtlijn immers mee kleuren, wat de implementatie van de richtlijn alleen maar ten goede kan komen.
 
Literatuuronderzoek
 
Stap 1
Vooraleer de literatuur in te duiken, hebt u uitgangsvragen nodig waarop de richtlijn een antwoord zal geven. De werkgroep kan deze vragen in consensus bepalen aan de hand van bijvoorbeeld een analyse van de knelpunten in de huidige zorg.
 
Stap 2
De uitgangsvragen sturen de zoekstrategie (trefwoorden, populatie, interventie, uitkomst, type onderzoek,…). De zoekstrategie is liefst niet te specifiek, want dan is opbrengst aan literatuur erg klein; maar ook niet te sensitief, want dan krijgt men een te grote opbrengst waar ruis op zit.
Eens de zoekstrategie bepaald is, kunnen de zoekacties starten. Ook dit volgt een zekere systematiek: eerst wordt naar goed syntheseonderzoek gezocht, zoals richtlijnen, systematische reviews (Cochrane Library), daarna pas naar origineel onderzoek.
 
Stap 3
De werkgroep bepaalt in consensus de selectiecriteria voor het insluiten en uitsluiten van de literatuur. Alle stappen worden zorgvuldig gedocumenteerd.
 
Stap 4
De uiteindelijke set onderzoekspublicaties wordt beoordeeld op kwaliteit. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van een checklist volgens onderzoeksdesign (Dutch Cochrane Centre). Deze beoordeling levert een niveau van bewijskracht, dat naderhand kan ‘vertaald’ worden naar een graad van aanbeveling of ‘grade of recommendation’ (hiervoor zijn verschillende methodologieën beschikbaar, waaronder die van de GRADE working Group
Voor de beoordeling van richtlijnen wordt het AGREE II-instrument gebruikt.
 
Opstellen van de richtlijn
 
Stap 1
Op basis van de gegevens van het beoordeelde onderzoek wordt voor elke uitgangsvraag een aanbeveling geformuleerd. Een aanbeveling stoelt enerzijds op het niveau van bewijskracht en anderzijds op overwegingen zoals afweging van de voordelen van de interventie voor de patiënt en/of zorgverlener tegen de bijwerkingen, risico’s en kosten ervan. Ook andere aspecten worden in overweging genomen: klinische relevantie, veiligheid, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, juridische, ethische en economische overwegingen, mogelijke barrières voor implementatie van de richtlijn,... Al deze zaken bepalen uiteindelijk mee de ‘grade of recommendation’ die de werkgroep aan de aanbeveling geeft. De wetenschappelijke onderbouwing voor elke aanbeveling wordt duidelijk vermeld, met referenties naar de onderzoeken/publicaties waarop de werkgroep zich heeft gebaseerd.
 
Stap 2
Al tijdens het opstellen van de richtlijn doet de werkgroep er goed aan om de toepassing van de richtlijn in de praktijk voor te bereiden. Zo kunnen implementatiebevorderende instrumenten worden ontwikkeld, zoals een samenvatting van de aanbevelingen, flowcharts, patiëntenmateriaal,…
De conceptrichtlijn (en het implementatiemateriaal) wordt uitgetest bij inhoudelijke experts, richtlijngebruikers en patiëntenvertegenwoordigers. Deze stap laat toe resterende knelpunten te identificeren op vlak van wetenschappelijke onderbouwing (werd belangrijk onderzoek gemist), toepassing van de richtlijn in het werkveld en op patiënten (als zorgontvangers).
 
Actueel houden van de richtlijn
 
Aangezien een richtlijn op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd is, en nieuw onderzoek tot nieuwe inzichten kan leiden, dient de wetenschappelijke actualiteitswaarde van de richtlijn te worden bewaakt. De richtlijn moet duidelijk vermelden wanneer ze zal worden herzien. De procedure hiervoor wordt op voorhand bepaald, bijvoorbeeld wanneer er nieuw bewijs voorhanden is of na een termijn van 3 of 5 jaar.
 
Voor wie meer wil weten over richtlijnontwikkeling: Turner T, Misso M, Harris C, Green S. Development of evidence-based clinical practice guidelines (CPGs): comparing approaches. Implement Sci 2008;3:45. (free full text).
 
Verschillende organisaties voor richtlijnontwikkeling (NICE, SIGN, NHG, CBO, HAS, Domus Medica, SSMG,…) hebben een handleiding of een procedure voor richtlijnontwikkeling. Deze zijn meestal beschikbaar op hun website of als boek verkrijgbaar.
 
Hebt u specifieke vragen over richtlijnontwikkeling? Stuur een mail naar